Более 9 миллионов украинцев страдают ишемической болезнью сердца, то есть коронарный атеросклероз присутствует у каждого четвертого гражданина Украины, свидетельствует последняя статистика Министерства здравоохранения. Атеросклеротические изменения в коронарных артериях ежегодно вызывают не менее 50 тыс. инфарктов миокарда. В ведомстве прогнозируют, что из-за войны статистика может существенно ухудшиться. Почему болезни сердца так распространены, какая на самом деле ситуация с лечением таких пациентов и удается ли украинским специалистам в условиях боевых действий оказывать помощь всем, кто в ней нуждается? Редакция MEDplus об этом спросила у Максима Юрьевича Соколова – доктора медицинских наук, члена правления «Ассоциации интервенционных кардиологов Украины», почетного член Европейского общества кардиологов, заведующего отделением интервенционной кардиологии ГУ «Национальный научный центр им. акад. М.Д. Стражеска НАМН Украины». Дальше прямая речь:

– Начнём с общей картины: ежегодно 67% украинцев умирают от инсультов и инфарктов. То есть эти болезни составляют две трети всех причин смертей. Разного рода инфекции, тот же коронавирус, даже рядом не стоят. Медицина еще 200 лет назад прошла период, когда люди умирали от инфекций. Тогда изобрели антибиотики, люди стали жить дольше. А уже в начале XX века поняли, что столкнулись с проблемой инфарктов.

Почему об инсульте и инфаркте так много говорят? Около полутора десятков развитых цивилизованных стран выделили достаточно средств на систему здравоохранения и смогли сформировать качественную систему оказания помощи пациентам с инфарктами и инсультами. В основном это европейские страны, часть Америки. Остальные страны следуют за ними, так сказать, вдогонку, и Украина в том числе.

Инсульт – это тоже инфаркт, но мозга (если говорить об ишемическом инсульте, который существенно преобладает в структуре заболевания). Оба являются острыми состояниями, в результате которых люди могут быстро и неожиданно умереть. Все начинается с того, что в сосуде возникает атеросклероз, он постепенно нарастает и со временем может полностью перекрыть сосуд. Соответственно зона, которую сосуд снабжал кровью, начинает гибнуть. Именно смерть клеток миокарда при отсутствии крови и есть инфаркт. Может быть инфаркт миокарда, инфаркт лёгких, инфаркт почек, инфаркт мозга (инсульт). Если без ноги человек может жить десятилетиями, то без сердца не может даже несколько минут прожить, как и без мозга. Поэтому инсульт и инфаркт так серьезно влияют на смертность.

Так вот, после того, как в начале XX века профессор М. Стражеско впервые подтвердил и описал симптомы и причину инфаркта миокарда, медики начали искать способ его лечения. Если причиной инфаркта является тромб – то от него нужно избавиться. Так изобрели препараты, которые растворяли тромбы, но они были дорогими и не всегда давали результат. К примеру, пока начинался процесс лечения, тромб становился настолько «старым» и не способным к растворению, что эти препараты не могли его растворить и т.д. Затем появились механические способы открытия сосудов: сначала с помощью баллонов, а в начале XX века стали активно использовать стенты. Ряд исследований показали, что именно последние методы лечения в два раза эффективнее тромболизиса (растворения тромбов).

Кстати, 16 сентября 2022 года исполняется 45 лет со дня первой баллонной ангиопластики. Организация Объединенных Наций намерена сделать этот день международным днем ​​интервенционной кардиологии.

После проведения исследований эффективности лечения инфарктов, перспективы таких пациентов значительно улучшились. Однако здесь возник вопрос: как системно организовать процесс лечения, особенно экстренным пациентам? 

Экстренные больные не могут ждать, у них часто период с момента закрытия сосуда до лечения рассчитан по минутам. Мы установили, что первые два часа от начала симптомов – оптимальное время для восстановления кровотока и спасения жизней. То есть, нужно было создать систему оперативной доставки пациентов с инфарктами в те больницы, где специалисты знают, как его лечить. Построение такой системы в Украине – это путь в 15 лет.

В чем же заключалась проблема? С одной стороны были врачи и исследователи, понимавшие как лечить инфаркты и что для этого нужно, с другой стороны – чиновники, которые не очень понимали зачем на это тратить средства и нужно ли это вообще. Тянуть с организацией системы нельзя было, потому что люди умирали, а могли бы жить. Нужен был всплеск активности, чтобы привлечь внимание и именно так в 2009 году появилась инициатива «Stent for Life».

В 2009 году профессор Питер Видимский из Праги, мой друг и профессор Уильям Вайнс из Бельгии, объединились и в природной форме, характерной для Западной Европы, написали статью в газету на конгрессе кардиологов, где сказали: «А может нам нужно создать инициативу?». Это было предупреждение, что мы создаем. Далее туда начали обращаться врачи из разных стран и создали некий костяк, Украина туда вошла в 2011 году. Питер приезжал к нам не раз, выступал на конференциях.

Зачем нужна была инициатива? Все понимали, что нужно делать, но не понимали, как это организовать и как это перевести на государственный уровень. Для этого требовалось привлечь известных инициативных людей и начать ускорять процесс интеграции технологий в реальную клиническую практику. Речь шла о человеческих жизнях, поэтому затягивать время нельзя было. Члены «Stent for Life» начали проводить специальные форумы, где обсуждали внедрение инфарктных служб в государственные структуры. Питер Видимский провел анализ по всей Европе и понял: чтобы фактически изменить смертность от инфарктов – нужно выполнить 4 основных принципа:

1. Делать первичные процедуры. При инфаркте миокарда первичная процедура – ​​это установка стента. Первичная, потому что может быть фибринолиз, а впоследствии ангиопластика. Первый и единственный способ открытия – это стентирование, оно первично. Такие первичные процедуры должны выполняться 600 пациентам на миллион населения страны.
2. Пациенты с инфарктами должны получать помощь в первые часы после начала симптомов. Инфаркты существуют двух видов: более простой и сложный. Более простой это инфаркт без элевации сегмента st – это называется NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction), то есть на электрокардиограмме не хватает определенных признаков, свидетельствующих о том, что вся толща миокарда ишемизирована. И более сложный инфаркт – это STEMI (ST elevation myocardial infarction). Это инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, когда сегмент ST (на ЭКГ) повышен. Когда мы говорим об инфаркте, в основном мы говорим об инфаркте STEMI. Следовательно, из 600 пациентов на миллион, 70% всех больных STEMI должны проходить через CathLab в первые часы от начала инфаркта.
3. На 300 тысяч населения должен быть один центр интервенционной кардиологии. То есть, если в городе 1 млн населения – должно быть не менее 3 центров, которые круглосуточно принимают пациентов с инфарктами.
4. Центры интервенционной кардиологии должны работать 24 часа в день, 7 дней в неделю, 365 дней в году. То есть работать непрерывно.

Вoт эти простые и понятные принципы Питер пропагандировал и помогал внедрять. Когда мы присоединились к Stent for Life, создали свой комитет и провели первую конференцию, я спросил: «Питер, что нам нужно делать дальше?» и он ответил – следует понимать количество инфарктов в Украине. Чтобы собрать точную информацию о состоянии дел, мы создали Ассоциацию интервенционных кардиологов и Реестр перкутанных вмешательств – это онлайн база данных, в куда уже входит более 176 тыс. протоколов больных (осень 2022 г.), которым сделана как минимум коронарография. Сейчас в нее входит более 50 украинских центров и более 150 врачей, стремящихся к развитию и изменениям.

Также мы совершили более 48 поездок по врачам Украины с разными командами, в зависимости от региона. Мы видели достаточно серьезное сопротивление внедрению нового. Главные врачи и другие медицинские администраторы не всегда видели интерес и выгоду, и это достаточно большая проблема. Чтобы ее решить, мы ездили разговаривать с администрациями, с врачами. Мы хотели, так сказать, изнутри поднять эту революцию. Каждый год я публиковал 7 статей о результатах работы реестра, и каждый год происходил большой прирост этих процедур, однако системы еще не было.

Во время очередной встречи с Питером я сказал: «Ну ладно, Реестр мы сделали и уже знаем, что у нас все плохо и что дальше?». Питер ответил: «Дальше вас не могут не заметить в государственных структурах. Вы публикуетесь, вы что-то делаете, вы занимаетесь жизнеспасающими процедурами – это невозможно не заметить». И в 2014 году в Украине происходит Революция Достоинства, вся команда Министерства здравоохранения полностью меняется и на ее смену приходит Ульяна Супрун. Она типичный революционер, взятый для того, чтобы разрушить старое, потому что реконструировать его было практически невозможно. Тогда мне предложили стать главным кардиологом и я понял, что это возможность донести наши идеи до государственных органов и, наконец, создать систему оказания помощи больным с инфарктами по всей стране.

Так вот я пришел на это «пепелище» и тут начались длинные истории с тендерами. До Революции при закупках были сложные «отношения» с компаниями, которые участвовали в тендерах и круг этих компаний был очень ограничен. Я понимал, что мы не сможем развить технологию, если не сделаем цены на расходные материалы реальными. Тогда Супрун предложила передать все закупки из государства – если мы не можем купить не украв при этом, тогда наймем того, кто это может сделать честно. Так мы начали сотрудничать с британской компанией Crown Agents. Минздрав «брал 300%» (закупки производились втрое дороже реальной цены), а Crown Agents – 1,5%. Компания обеспечивает всю Африку, которая тоже ничего купить не может, мы были на уровне африканских стран. За первый год работы мы снизили цены на стенты в три раза, смогли привлечь новых производителей, расширили ассортимент. Того, чего вообще не было в стране или стоило очень дорого, стало очень много.

Например, вследствие нехватки расходных материалов в стране производилось 800 стентирований, а мы смогли закупить 10 тысяч стентов. То есть мы закупили много расходных материалов, это как сейчас закупить патроны. Нам нужны были люди, которые эти патроны будут использовать. Здесь проблемы не возникло, ведь в предыдущие годы мы готовили себе коллег-соратников. Напротив моего кабинета находится учебная комната, где каждый год мы готовили по 5 групп специалистов. Однако проблема была с количеством ангиографических машин, на всю страну их было всего 20. Нам нужно было увеличить это количество минимум в два раза.

Однажды Супрун собрала у тогдашнего премьер-министра Владимира Гройсмана представителей разных врачебных специальностей, я представлял кардиологов. Гройсман спросил: «Что мы можем сделать для реальных изменений?» Онкологи сказали, что им нужно купить много всего. На вопрос "Когда будет результат?" ответ был «примерно 10 лет». Я понял в чем «ошибка» онкологов, и сказал, что имею план, по которому мы получим результат уже через год. Для этого нам требуются ангиографические установки. Так, количество интервенционных центров в Украине выросло с 20 до 40. То есть у нас уже были «снаряды», были «танки» и мотивированные люди, как сейчас на фронте. Их было мало, но они были супер мотивированы. Мы их делали underground, мы их делали подпольно, не было специальности – интервенционный кардиолог. Следующим шагом и стала легализация всего процесса.

Совместно с тогдашним заместителем Супрун Александром Линчевским и юристами мы подготовили приказ об усовершенствовании кардиологической помощи, изменив практически все – начиная от кабинета кардиолога до создания отделения интервенционной кардиологии и реперфузионной терапии. Мы легализовали этих людей с этими ангиографическими машинами и закупленными стентами.

Следующим шагом стала организация системы распределения всего этого между центрами. А также создание специальности, потому что были хирурги и кардиологи, но ни те, ни другие не имели официального права делать эти процедуры. Бумаги были написаны в 90-е годы, когда не было ни баллонов, ни стентов.

А тут дорогая вещь, которая покупается за десятки миллионов долларов, покупаются материалы, за сотни миллионов оборудования, специалисты есть, но они не легальны. Нам нужна была специальность и подзанавес всей системы реформирования Супрун. Благодаря единомышленникам удалось подготовить приказ о создании специальности «интервенционный кардиолог» и подготовительных курсов. Последние три года мы готовим специалистов не подпольно, теперь у нас есть сертифицированные специалисты.

После первой закупки Гройсмана, ангиографы еще закупались дважды по 20 машин. Когда появилось много дорогостоящей техники, все поняли, что дело не столько в технике, сколько в людях. И теперь идет подготовка этих специалистов, столь идеологическая, потому что не все до конца понимают, насколько это важно. Это нужно понять. Руками все научатся делать, потому что в Украине много талантливых людей. Требовалось просто изменить стереотип мышления, для этого потребовались годы. Мы потратили более 15 лет на изменение этих стереотипов. Теперь есть сотни людей, а это новое поколение специалистов, которые сертифицированы, снабжены техникой и расходными материалами.

При появлении Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) мне удалось объяснить, что инфаркт миокарда и инсульт – это приоритетные направления, которые должны финансироваться государством. Сейчас за каждого больного, которому ставят стент при инфаркте, государство платит больнице 42 тыс. грн еще и дает бесплатные стенты. Поэтому сопротивления от главврачей больше нет. Из этой идеологии мы пришли к финансовой выгоде, что превратилась в сложившуюся систему: более 50 центров по стране, которые покрыты "кругами" двухчасовой зоны транспортировки больных.

• Повлияла ли война на качество оказания помощи пациентам с инфарктами?

– Все интервенционные центры расположены в крупных городах, за редкими исключениями. Делать центры в малых городах – нет смысла. На миллион населения попадается тысяча инфарктов в год. Если город миллионник – в сутки там встречается около трех инфарктов, если город 100 тыс. – то у него будет 0,3 инфаркта в сутки, 1 раз в неделю реально. Поэтому бессмысленно делать очень много центров, главное, чтобы пациентов успевали довезти в больницу за два часа.

В результате мы, к большому сожалению, потеряли Мариуполь, там был интервенционный центр, который мы лелеяли долгое время. В Северодонецке планировали создать центр, даже ангиограф завезли, но не успели поставить. Коллеги из Краматорска переехали в Киев вместе с командой

Харьков не потерян, но он дезориентирован. Люди уехали или ездят постоянно между Харьковом и Львовом, то есть они неделю там, неделю там, потому что вывезли семьи в более безопасное место, но хотят продолжать работать. Так что в Харькове мы ничего не потеряли, но и полноценной работы там нет. Остальные коллеги, в общем, работают. В Чернигове несколько месяцев была пауза, но они снова работают. Город был обесточен, его бомбили, сейчас ключевые структуры восстановили.

Суммы тоже бомбили, там, из нашей отрасли, ничего не разрушено, то есть таких грандиозных потерь нет. Да, с людьми есть проблема, особенно в Харькове, но проблема с обращением к специалистам была и без войны. Поэтому я считаю, что ситуация достаточно неплохая. После победы все восстановится с новой силой и абсолютно проевропейским трендом. Мы продолжаем налаживать сотрудничество с европейской ассоциацией кардиологов, они всячески хотят помочь и это вдохновляет.

Что касается прогнозов Минздрава по увеличению количества пациентов с инфарктами и инсультами – это общая закономерность жизни в стрессе.

Стресс – это приправа к жизни. То есть, если стресса нет совсем, то это пресная пища, она невкусная, она никому не интересна. Стресс должен быть, это часть нашей жизни. Если его нет, мы смотрим на черно-белый экран. До какого-то момента эта часть жизни может быть интересна, но если этот процесс становится хроническим, то есть ежедневно, от стресса нет отдыха – сокращение сердца (систола), заканчивается расслаблением (диастолой), активный день, меняет спокойная ночь: сокращение сменяется расслаблением, а работа отдыхом. Если после стресса не наступает расслабление, организм не может восстановиться. Поэтому после каждого состояния напряжения должен быть отдых. Для этого придумали отпуск, выходные дни.

• Как в этих условиях защитить здоровье сердца?

– Научиться правильно относиться к ситуации.

Не нужно думать и бояться того, что ты завтра умрешь, а после завтра умрут твои дети и внуки. Необходимо воспринимать все наоборот – мы пережили этот момент, теперь мы двигаемся вперед к победе и вот сейчас положительные новости. Они прекратятся и снова будет что-нибудь такое, но надо рассматривать это как победу, форму которой мы просто не знаем.

Принимать препараты, назначенные врачом, контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

То, что человек контролировал до войны – нужно продолжать контролировать в условиях войны, в противном случае здоровье может закончиться вместе с войной.

Кроме артериального давления, следует контролировать анализы. В основном речь идет об уровне холестирина. Не то, чтобы жить без него нельзя, но раз в полгода пациенты должны это делать. Это будет стимулировать к сбалансированному питанию, возвращению к нормальному довоенному образу жизни.

– На фронте обязательно должны быть ротации.

Люди, которые на фронте, не могут жить обычной жизнью. Постоянно жить в стрессе тоже нельзя, поэтому обязательно должны быть ротации. Организм человека создан так, что необходимо постоянно пополнять ресурсы. 

Как научить людей проходить профилактические осмотры и вовремя обращаться к врачам?

– Это всеобщая культура нации. Мы отстаем не только технологически, но и в этом плане тоже, ведь это параллельные процессы. То, что у нас хорошие песни, отличный язык, все мелодично, красиво – это еще не культура, это просто форма такая. А есть такие культурно-цивилизационные ценности. Они, чем дальше от центров, тем больше теряются. Люди думают, что если они живут на свежем воздухе и светит солнце, то они будут здоровы. Вот я вам точно скажу, люди за городом болеют больше, чем люди в городе. Это миф, что на свежем воздухе болезни не цепляются. Может, инфекций там будет меньше, но все остальные болезни так же развиваются. Поэтому единственный способ повышать эту культуру – через молодежь. У этих людей есть дети, то есть, если они сами не понимают, как и что правильно делать, а живут патриархальными взглядами, скорее всего они Facebook не читают, но читают их дети. То есть использовать социальные сети и информировать детей и внуков о том, что их родители, дедушки и бабушки должны своевременно обследоваться. В Европе существует такой подход, и у нас должен быть такой подход.

• Что можно сделать, чтобы снизить количество инсультов и инфарктов?

– Отказаться от курения, контролировать АД, уровень холестерина и глюкозы в крови. Эти четыре показателя являются главными факторами риска. Если курение, гипертензия, высокий уровень холестерина и глюкозы складывается, риск неприятностей возрастает в 14 раз. Если мы сначала откажемся от курения – риск снижается. Мы начинаем контролировать давление, принимать препараты – вполне доступны по стоимости, но их нужно принимать каждый день. Уровень холестерина начинается с правильного питания, нельзя есть все подряд. Имеются лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина. И последнее это глюкоза. Если вдруг обнаружили повышение уровня глюкозы крови (гипергликемию), особенно на ранних этапах, это можно исправить. Соблюдение этих четырех пунктов способно улучшить ситуацию до европейского уровня. Жизнь вечно не длится, на смену нам приходят лучшие люди. Но если хотите увидеть внуков – следуйте этим рекомендациям.

Профилактика бывает первичная, вторичная и третичная. И вот когда вам врач говорит, нужно заниматься профилактикой, то как понять, какой из них?

Первичная профилактика – это когда болезни еще нет. Эта профилактика должна начинаться еще со школьной скамьи. Людям нужно рассказывать образовательные программы о том, что такое правильный образ жизни: физические нагрузки, сбалансированное питание, важность отсутствия в жизни курения, чрезмерного употребления алкоголя и других вредных привычек. То есть делать все, чтобы болезнь не возникла.

Вторичная профилактика – это когда болезнь уже возникла, но мы хотим избежать ее последствий. К примеру, гипертония может привести к инфаркту и инсульту. Чтобы предупредить эти состояния, мы назначаем лекарственные препараты. То есть прием лекарства это также профилактика. И если, к сожалению, инфаркт все же случается, тогда включается третичная профилактика.

Третичная профилактика – направлена ​​на улучшение качества жизни пациентов.

Тогда мы хотим, чтобы больной, получивший осложнение, дотянул без мучений до естественного завершения жизни. Третичная профилактика, как правило, тоже построена на лекарственных препаратах и ​​на более серьезных технологических способах: коронарное шунтирование, замена клапана, пересадка органов и т.п. В 70 лет о первичной профилактике можно уже не говорить. Бегаешь ли утром или не бегаешь, уже поздно.

• А действительно ли инфаркты молодеют?

– Нет, тут дело в  улучшенной системе диагностики. Инфаркт не стал моложе, молодые болели и раньше, просто их не обнаруживали. Раньше не было доступных методов лечения и диагностики. Теперь технология бесплатна и доступна по всей стране.

• Как вы видите развитие интервенционной кардиологии после войны?

– За годы деятельности инициативы «Stent for Life» в Украине мы смогли добиться развития национального уровня и значительно вырваться вперед в развитии по сравнению с другими направлениями медицины. Поэтому если мы вернем довоенную структуру и она будет непрерывно работать – это тоже будет огромное достижение. К примеру, мы внедрили ангиографию и делаем 48-50 тыс. коронарографий в год, а раньше делали 2 тыс. Ежегодно мы делаем 23 тыс. стентирований в стране, а в начале пути делали до 1 тыс.

Конечно, нам есть еще что улучшать. Прежде всего, нужно внедрять новые технологии. Сейчас уже недостаточно просто ставить стенты, когда мы считаем это нужным. Необходимо тестировать каждый стеноз. Нам необходимо внедрить технологии внутрисосудистой визуализации и коронарной физиологии. Это совсем другая идеология – нужно каждый сомнительный стеноз тестировать на необходимость его стентирования. Не каждое сужение нуждается в лечении. Это как не каждая родинка на теле нуждается в удалении, так и не каждый стеноз нуждается в лечении.

*Материал статьи опубликован с разрешения редакции MEDplus.