Понад 9 мільйонів українців страждають на ішемічну хворобу серця, тобто коронарний атеросклероз наявний у кожного четвертого громадянина України, свідчить остання статистика Міністерства охорони здоров’я. Атеросклеротичні зміни в коронарних артеріях щорічно спричиняють щонайменше 50 тис. інфарктів міокарду. У відомстві прогнозують, що через війну статистика може суттєво погіршитися. Чому хвороби серця такі поширені, яка насправді ситуація з лікуванням таких пацієнтів та чи вдається українським спеціалістам в умовах бойових дій надавати допомогу всім, хто її потребує? Редакція MEDplus про це запитала у Максима Юрійовича Соколова. Він є доктором медичних наук, членом правління «Асоціації інтервенційних кардіологів України», почесним членом Європейського товариства кардіологів, завідувачем відділення інтервенційної кардіології ДУ «Національний науковий центр ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України». Далі пряма мова:

 

 – Почнемо із загальної картини: щорічно 67% українців помирають від інсультів та інфарктів. Тобто ці хвороби складають дві третини від всіх причин смертей. Різноманітні інфекції, той же коронавірус, навіть поруч не стоять. Медицина ще 200 років тому пройшла період, коли люди помирали від інфекцій. Тоді винайшли антибіотики, люди стали жити довше. А вже на початку XX століття зрозуміли, що зіштовхнулися з проблемою інфарктів.

Чому про інсульт та інфаркт так багато говорять? Близько півтора десятка розвинених цивілізованих країн виділили достатньо коштів на систему охорони здоров’я та змогли сформувати якісну систему надання допомоги пацієнтам з інфарктами та інсультами. В основному це Європейські країни, частина Америки. Решта країн йдуть за ними, так сказати, навздогін, і Україна в тому числі.

Інсульт – це теж інфаркт, але мозку (якщо говорити про ішемічний інсульт, який істотно переважає в структурі захворювання). Обидва є гострими станами, в результаті яких люди можуть швидко, а інколи навіть доволі несподівано померти. Все починається з того, що в судині виникає атеросклероз, він поступово наростає і з часом може повністю перекрити судину. Відповідно зона, в яку судина постачала кров, починає гинути. Саме загибель клітин міокарда при відсутності крові й називається інфарктом. Може бути інфаркт міокарда, інфаркт легень, інфаркт нирок, інфаркт мозку (інсульт). Якщо без ноги людина може жити десятиліттями, то без серця не може навіть кілька хвилин прожити, як і без мозку. Тому вони так серйозно впливають на смертність.

Так от, після того, як на початку XX століття професор М. Стражеско вперше, підтвердив і описав симптоми та причину інфаркту міокарда, медики почали шукати спосіб його лікування. Якщо причиною інфаркту є тромб – то його потрібно позбутися. Так винайшли препарати, які розчиняли тромби, але вони були дорогі і не завжди давали результат. Наприклад, поки починався процес лікування тромб ставав настільки «старим», не здатним до розчинення, що ці препарати не могли його розтворити тощо. Потім з’явилися механічні способи відкриття судин: спочатку за допомогою балонів, а на початку XXI століття почали активно використовувати стенти. Ряд досліджень показав, що саме останні методи лікування в два рази ефективніші за тромболізіс (розчинення тромбів).

До речі, 16 вересня 2022 року виповнюється 45 років з дня першої балонної ангіопластики. Організація Об'єднаних Націй має намір зробити цей день міжнародним днем ​​інтервенційної кардіології.

Після проведення досліджень щодо ефективності лікування інфарктів перспективи таких пацієнтів значно покращилися, однак тут виникло питання: як системно організувати процес лікування, особливо ургентним пацієнтам? Екстрені хворі не можуть чекати, в них часто період від моменту закриття судини до лікування – розрахований по хвилинах. Ми встановили, що перші дві години від початку симптомів – оптимальний час для відновлення кровотоку й порятунку життів. Тобто, потрібно було створити систему оперативної доставки пацієнтів з інфарктами до тих лікарень, де спеціалісти знають, як його лікувати. Побудова такої системи в Україні – це шлях довжиною в 15 років.

В чому ж полягала проблема? З одного боку були лікарі й дослідники, які розуміли як лікувати інфаркти і що для цього потрібно, з іншого боку –  чиновники, які не дуже розуміли навіщо на це витрачати кошти і чи потрібно це взагалі. Тягнути з організацією системи не можна було, бо люди помирали, а могли б жити. Потрібен був якийсь сплеск активності, щоб привернути увагу, і саме так в 2009 році з’явилася ініціатива «Stent for Life».

В 2009 році професор Пітер Відимський з Праги, мій друг та професор Вільям Вайнс із Бельгії, об'єдналися і в природній формі, характерній для Західної Європи, написали статтю в газету на конгресі кардіологів, де сказали: «А може нам треба створити ініціативу?» Це було попередження, що ми створюємо. Після туди почали звертатися лікарі з різних країн і створили такий собі кістяк, Україна туди увійшла у 2011 році. Пітер приїжджав до нас неодноразово, виступав на конференціях.

Навіщо потрібна була ініціатива? Усі розуміли, що треба робити, але не розуміли, як це організувати і як це перевести на державний рівень. Для цього потрібно було залучити відомих ініціативних людей та почати прискорювати процес інтеграції технологій у реальну клінічну практику. Мова йшла про людські життя, тому затягувати час не можна було. Члени «Stent for Life» почали проводити спеціальні форуми, де обговорювали впровадження інфарктних служб в державні структури. Пітер Відимський провів аналіз по всій Європі та зрозумів: щоб фактично змінити смертність від інфарктів – потрібно виконати 4 основні принципи: 

1. Робити первинні процедури. При інфаркті міокарда первинна процедура –​​ це встановлення стенту. Первинна, тому що може бути фібриноліз, а згодом ангіопластика. Перший і єдиний спосіб відкриття – це стентування, воно первинне. Таких первинних процедур має виконуватися 600 пацієнтам на мільйон населення країни.
2. Пацієнти з інфарктами мають отримувати допомогу в перші години від початку симптомів. Інфаркти існують двох видів: простіший та складніший. Простіший це інфаркт без елевації сегмента st – це називається NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction), тобто на електрокардіограмі не вистачає певних ознак, які свідчать про те, що вся товща ішемізована міокарда. І складніший інфаркт – це STEMI (ST elevation myocardial infarction). Це інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, коли сегмент ST (на ЕКГ) підвищений. Коли ми говоримо про інфаркт, в основному ми говоримо про інфаркт STEMI. Отже, з 600 пацієнтів на мільйон, 70% від усіх хворих на STEMI повинні проходити через CathLab у перші години від початку.
3. На 300 тис. населення має бути один центр інтервенційної кардіології. Тобто, якщо у місті 1 млн населення – має бути щонайменше 3 центри, які цілодобово приймають інфаркти.
4. Центри інтервенційної кардіології мають працювати 24 години на добу, 7 днів на тиждень, 365 днів на рік. Тобто працювати безперервно.

Oсь ці прості та зрозумілі принципи Пітер пропагував та допомагав впроваджувати. Коли ми приєдналися до «Stent for Life», створили свій комітет та провели першу конференцію, я запитав «Пітер, що нам потрібно робити далі?» і він відповів – потрібно розуміти кількість інфарктів в Україні. Щоб зібрати точну інформацію про стан справ ми створили Асоціацію інтервенційних кардіологів та Реєстр перкутанних втручань – це онлайн база даних, до якої вже входить понад 176 тис. протоколів хворих (осінь 2022 р.), яким зроблена як мінімум коронарографія. Зараз до неї входить понад 50 українських центрів і понад 150 лікарів, які прагнуть розвитку та змін.

Також ми здійснили понад 48 поїздок по лікарях України з різними командами, в залежності від регіону. Ми бачили досить серйозний опір впровадження нового. Головні лікарі та інші медичні адміністратори, не завжди бачили інтерес та вигоду, і це досить велика проблема. Щоб її вирішити ми їздили розмовляти з адміністраціями, з лікарями. Ми хотіли, так би мовити, зсередини підняти цю революцію. Щороку я публікував 7 статей про результати роботи реєстру, і щороку відбувався великий приріст цих процедур, однак системи ще не було.

Під час чергової зустрічі з Пітером я сказав: «Ну гаразд, Реєстр ми зробили і вже знаємо, що в нас погано все, і що далі?» Пітер відповів: «Далі вас не можуть не помітити у державних структурах. Ви публікуєтеся, ви щось робите, ви займаєтеся життєрятівними процедурами – це неможливо не помітити». І у 2014 році в Україні трапляється Революція Гідності, вся команда Міністерства охорони здоров’я повністю змінюється і на її зміну приходить Уляна Супрун. Вона типовий революціонер, якого взяли для того, щоб вона зруйнувала старе, тому що реконструювати його було практично неможливо. Тоді мені запропонували стати головним кардіологом, і я зрозумів, що це можливість донести наші ідеї до державних органів та нарешті створити систему надання допомоги хворим з інфарктами по всій країні.

Так от я прийшов на це «згарище» і тут розпочалися довгі історії з тендерами. До Революції під час закупівель були складні «відносини» з компаніями, які брали участь у тендерах і коло цих компаній було дуже обмежене. Я розумів, що ми не зможемо розвинути технологію, якщо не зробимо ціни на витратні матеріали реальними. Тоді Супрун запропонувала передати всі закупівлі із держави – якщо ми не можемо купити не вкравши, наймімо того, хто це може зробити чесно. Так ми почали співпрацювати з британською компанією Crown Agents. МОЗ «брав 300%» (закупівлі проводилися втричі більш реальної ціни), а Crown Agents – 1,5%. Компанія забезпечує всю Африку, яка також нічого купити не може, ми були на рівні африканських країн. За перший рік роботи ми знизили ціни на стенти в три рази, залучити нових виробників, розширили асортимент. Так, того, чого взагалі не було в країні або коштувало дуже дорого, стало дуже багато.

Наприклад, внаслідок нестачі витратних матеріалів у країні робили 800 стентувань, а ми змогли закупити 10 тис. стентів. Тобто, ми закупили багато витратних матеріалів, це як нині закупити патрони. Нам потрібні були люди, які ці «патрони» використовуватимуть. Тут проблеми не виникло, адже попередніми роками ми готували собі колег-соратників. Навпроти мого кабінету знаходиться навчальна кімната, де щороку ми готували по 5 груп спеціалістів. Однак проблема була з кількістю ангіографічних машин, на всю країну їх було всього 20. Нам потрібно було збільшити цю кількість мінімум в два рази.

Одного разу Супрун зібрала у тодішнього прем’єр-міністра Володимира Гройсмана представників різних лікарських спеціальностей, я представляв кардіологів. Гройсман запитав: «Що ми можемо зробити для реальних змін?» Онкологи сказали, що їм потрібно купити багато всього. На запитання «Коли буде результат?» відповідь була «Приблизно 10 років». Я зрозумів в чому «помилка» онкологів, і сказав, що маю план за яким ми отримаємо результат вже через рік. Для цього нам потрібні ангіографічні установки. Так кількість інтервенційних центрів в Україні зросла з 20 до 40. Тобто у нас вже були «снаряди», були «танки» та мотивовані люди, як зараз на фронті. Їх було мало, але вони були супер мотивовані. Ми їх робили underground, ми їх робили підпільно, не було спеціальності – інтервенційний кардіолог. Наступним кроком і стала легалізація всього процесу.

Спільно з тодішнім заступником Супрун Олександром Лінчевським та юристами ми підготували наказ про вдосконалення кардіологічної допомоги, змінивши практично все, починаючи від кабінету кардіолога до створення відділення інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії. Ми легалізували цих людей із цими ангіографічними машинами та із закупленими стентами.

Наступним кроком стала організація системи розподілення цього всього між центрами. А також створення спеціальності, тому що були хірурги й кардіологи, але ні ті, ні інші не мали офіційного права робити ці процедури. Папери були написані у 90-х роках, коли не було ні балонів, ні стентів.

А тут дорога річ, яка купується за десятки мільйонів доларів, купуються матеріали, за сотні мільйонів обладнання, фахівці є, але вони не легальні. Нам потрібна була спеціальність та підзавіса всієї системи реформування Супрун. Завдяки однодумцям вдалося підготувати наказ щодо створення спеціальності «інтервенційний кардіолог» та підготовчих курсів. Останні три роки ми готуємо спеціалістів не підпільно, тепер ми маємо сертифікованих спеціалістів.

Після першої закупівлі Гройсмана ангіографи ще закуповувалися двічі по 20 машин. Коли з’явилося багато коштовної техніки, всі зрозуміли, що річ не стільки в техніці, скільки в людях. І тепер триває підготовка цих фахівців, така ідеологічна, тому що не всі до кінця розуміють, наскільки це важливо. Це потрібно зрозуміти. Руками всі навчаться робити, бо в Україні багато талановитих людей. Потрібно було просто змінити стереотип мислення, для цього потрібні були роки. Ми витратили понад 15 років на зміни цих стереотипів. Тепер є сотні людей, а це нова генерація фахівців, які сертифіковані, забезпечені технікою і витратними матеріалами.

Під час появи Національної служби здоров’я України (НСЗУ) мені вдалося пояснити, що інфаркт міокарда та інсульт – це пріоритетні напрямки, які мають фінансуватися державою. Зараз за кожного хворого, якому ставлять стент при інфаркті, держава платить лікарні 42 тис. грн ще й дає безкоштовні стенти. Тому, опору від головних лікарів більше немає. З цієї ідеології ми дійшли до фінансової вигоди, яка перетворилася на сформовану систему: понад 50 центрів по країні, які покривають «колами» двогодинної зони транспортування хворих.

• Чи вплинула війна на якість надання допомоги пацієнтам з інфарктами?
  

– Всі інтервенційні центри розташовані у великих містах, за рідкісними виключеннями. Робити центри у малих містах – немає сенсу. На мільйон населення трапляється тисяча інфарктів на рік. Якщо місто мільйонник – на добу там трапляється близько трьох інфарктів, якщо місто 100 тис. – то у нього буде 0,3 інфаркти на добу, 1 раз на тиждень реально. Тому, безглуздо робити дуже багато центрів, головне, щоб пацієнтів встигали довозити до лікарні за дві години.

Через війну ми, на превеликий жаль, втратили Маріуполь, там був інтервенційний центр, який ми плекали довгий час. В Сєвєродонецьку планували створити центр, навіть ангіограф завезли, але не встигли поставити. Колеги з Краматорська переїхали в Київ разом з командою.

Харків не втрачено, але він дезорієнтований. Люди поїхали, або їздять постійно між Харковом та Львовом, тобто вони тиждень там, тиждень там, бо вивезли родини в безпечніше місце, але хочуть продовжувати працювати. Тож у Харкові ми нічого не втратили, але й повноцінної роботи там немає. Решта колег, загалом, працює. У Чернігові кілька місяців була пауза, але наразі вони знову працюють. Місто було знеструмлене, його бомбили, зараз ключові структури відновили.

Суми теж бомбили, там, з нашої галузі, нічого не зруйновано, тобто таких грандіозних втрат немає. Так, з людьми є проблема, особливо у Харкові, але проблема із зверненням до спеціалістів була і без війни. Тому, я вважаю, що ситуація досить непогана. Після перемоги все відновиться з новою силою і з абсолютно проєвропейським трендом. Ми продовжуємо налагоджувати співпрацю з європейською асоціацією кардіологів, вони всіляко хочуть допомогти, і це надихає.

Щодо прогнозів МОЗу зі збільшенням кількості пацієнтів з інфарктами та інсультами – це загальна закономірність життя у стресі.

Стрес – це приправа до життя. Тобто, якщо стресу немає зовсім, то це прісна їжа, вона несмачна, вона нікому не цікава. Стрес має бути, це частина нашого життя. Якщо його немає – ми дивимося на чорно-білий екран. До якогось моменту ця частина життя може бути цікавою, але якщо цей процес стає хронічним, тобто щодень, від стресу немає відпочинку – скорочення серця (систола), закінчується  розслабленням (діастолою), активний день, змінює спокійна ніч: скорочення змінюється розслабленням, а робота відпочинком. Якщо після стресу не настає розслаблення, організм не може відновиться. Тому після кожного стану напруги має бути відпочинок. Для цього придумали відпустку, вихідні дні тощо.

• Як у цих умовах захистити здоров’я серця?

– Навчитися правильно ставитися до ситуації.

Не потрібно думати і боятися того, що ти завтра помреш, а після завтра помруть твої діти та онуки, а сприймати все навпаки – що ми пережили цей момент, тепер ми рухаємось вперед до перемоги і ось зараз позитивні новини. Вони припиняться і знову буде щось таке, але треба розглядати це як перемогу, форму якої ми просто не знаємо.

Приймати препарати, які призначив лікар, контролювати артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень.

Те, що людина контролювала до війни – потрібно продовжувати контролювати в умовах війни, в іншому випадку здоров’я може закінчитися разом з війною.

Крім артеріального тиску, слід контролювати аналізи. Здебільшого йдеться про рівень холестерину. Не те, що без нього жити не можна, але раз на пів року пацієнти повинні це робити. Це стимулюватиме до збалансованого харчування, повернення до нормального довоєнного способу життя.

На фронті обов’язково мають бути ротації.

Люди, які на фронті, не можуть жити звичайним життям. Постійно жити в стресі теж не можна, тому обов’язково мають бути ротації. Організм людини створений так, що потрібно постійно поповнювати ресурси.

• Як навчити людей  проходити профілактичні огляди та вчасно звертатися до лікарів?

– Це загальна культура нації. Ми відстаємо не лише технологічно, а й у цьому плані також, адже це паралельні процеси. Те, що у нас гарні пісні, чудова мова, все мелодійно, красиво – це ще не культура, це просто форма така. А є такі культурно-цивілізаційні цінності. Вони, що далі від центрів, то більше губляться. Люди думають, що якщо вони живуть на свіжому повітрі і сонце світить, то вони будуть здорові. Ось я вам точно скажу, люди за містом хворіють більше, ніж люди у місті. Це міф, що на свіжому повітрі хвороби не чіпляються. Може інфекцій там буде менше, але всі інші хвороби так само розвиваються. Тому єдиний спосіб підвищувати цю культуру – через молодь. У цих людей є діти, тобто якщо вони самі не розуміють, як і що правильно робити, а живуть патріархальними поглядами, швидше за все вони Facebook не читають, але читають їхні діти. Тобто, використовувати соціальні мережі та інформувати дітей й онуків про те, що їхні батьки, дідусі та бабусі мають вчасно обстежуватися. В Європі існує такий підхід і у нас має бути такий підхід.

• Що можна зробити, щоб зменшити кількість інсультів та інфарктів?

Відмовитися від куріння, контролювати артеріальний тиск, рівень холестерину та глюкози в крові.  Ось ці чотири показники є головними факторами ризику. Якщо куріння, гіпертензія, високий рівень холестерину та глюкози складається, то ризик неприємностей зростає у 14 разів. Якщо ми спочатку відмовимося від куріння – ризик знижується. Ми починаємо контролювати тиск, приймати препарати – є цілком доступні за вартістю, але їх потрібно приймати щодня. Рівень холестерину починається з правильного харчування, не можна все поспіль їсти. Є лікарські препарати, які знижують рівень холестерину. І останнє це глюкоза. Якщо раптом виявили підвищення рівня глюкози крові (гіперглікемію), особливо на ранніх етапах — це можна виправити. Дотримання цих чотирьох пунктів здатні покращити ситуацію до європейського рівня. Життя вічно не триває, на заміну нам приходять кращі люди. Але якщо хочете побачити онуків – виконуйте ці рекомендації.

Профілактика буває первинна, вторинна та третинна. І ось коли вам лікар каже, треба займатися профілактикою, то як зрозуміти якою з них?

Первинна профілактика – це коли хвороби ще немає. Ця профілактика має починатися ще зі шкільної лави. Людям потрібно розповідати освітні програми про те, що таке правильний спосіб життя: фізичні навантаження, збалансоване харчування, про важливість відсутності в житті паління, надмірного вживання алкоголю та інших шкідливих звичок. Тобто, робити все, щоб хвороба не виникла.

Вторинна профілактика – це коли хвороба вже виникла, але ми хочемо уникнути її наслідків. Наприклад, гіпертонія може призвести до інфаркту та інсульту. Щоб попередити ці стани ми призначаємо лікарські препарати. Тобто прийом ліків це також профілактика. І якщо, на жаль, інфаркт все ж таки трапляється, тоді включається третинна профілактика.

Третинна профілактика – направлена на покращення якості життя пацієнтів.

Тоді ми хочемо, щоб хворий, який отримав ускладнення, дотягнув без мук природного завершення життя. Третинна профілактика, як правило, теж побудована на лікарських препаратах і на серйозніших технологічних способах: коронарне шунтування, заміна клапана, пересадка органів і т.ін. У 70 років про первинну профілактику можна вже не казати. Чи вранці бігаєш, чи не бігаєш, вже пізно.

• А чи дійсно інфаркти молодшають?

– Ні, насправді справа в покращеній системі діагностики. Інфаркт не став молодшим, молоді хворіли і раніше, просто їх не виявляли. Раніше не було доступних методів лікування та діагностики. Зараз технологія безкоштовна і доступна по всій країні.

• Як ви бачите розвиток інтервенційної кардіології після завершення війни?

За роки діяльності ініціативи «Stent for Life» в Україні ми змогли досягти розвитку національного рівня та значно вирватися вперед у розвитку, порівняно з іншими напрямками медицини. Тому, якщо ми повернемо довоєнну структуру і вона безперервно працюватиме – це теж буде величезне досягнення. Наприклад, ми впровадили ангіографію і робимо 48-50 тис. коронарографій на рік, а раніше робили 2 тис. Щорічно ми робимо 23 тис. стентувань в країні, а на початку шляху робили до 1 тис.

Звісно, нам є що ще покращувати. Насамперед потрібно впроваджувати нові технології. Зараз уже недостатньо просто ставити стенти, коли ми вважаємо за потрібне. Потрібно тестувати кожний стеноз. Нам потрібно впровадити технології внутрішньосудинної візуалізації та коронарної фізіології. Це зовсім інша ідеологія – потрібно кожен сумнівний стеноз тестувати на необхідність його стентування. Не кожне звуження потребує лікування. Це, як не кожна родимка на тілі потребує видалення, так і не кожен стеноз потребує лікування.

*Матеріал статті опубліковано з дозволу редакції MEDplus.