Замена аортального клапана традиционно предполагала открытую операцию на сердце. У части пациентов с тяжёлым аортальным стенозом протез можно установить транскатетерным способом — без стернотомии. Этот метод называется TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана).
Метод применяют у пациентов с тяжёлым аортальным стенозом, когда сужение клапана нарушает отток крови из левого желудочка. Во время процедуры биологический протез доставляют к сердцу через сосудистый доступ, чаще всего через бедренную артерию, и устанавливают на место поражённого аортального клапана.
Что такое TAVI и как работает аортальный клапан
TAVI, или транскатетерная имплантация аортального клапана, относится к методам интервенционной кардиологии. Во время процедуры биологический протез доставляют к аортальному клапану через катетер и раскрывают внутри поражённого нативного клапана.
Аортальный клапан расположен между левым желудочком и аортой. Во время систолы он открывается, обеспечивая выброс крови из левого желудочка в аорту. В диастолу клапан закрывается и препятствует обратному току крови.
При аортальном стенозе створки клапана утолщаются и могут кальцинироваться, из-за чего просвет клапана сужается. Чтобы преодолеть сопротивление, левый желудочек создаёт более высокое давление. Длительная перегрузка может приводить к ремоделированию миокарда и ухудшению его функции.
При тяжёлом симптомном стенозе замена клапана является одним из основных методов лечения. В зависимости от клинической ситуации и анатомических особенностей пациента может применяться транскатетерная замена аортального клапана или хирургическое протезирование.
Кому может быть рекомендована операция TAVI
TAVI рассматривают у пациентов с тяжёлым аортальным стенозом, которым показано вмешательство на клапане и анатомические условия которых позволяют выполнить транскатетерную имплантацию.
Выбор между TAVI и хирургической заменой аортального клапана (SAVR) осуществляют индивидуально. Согласно рекомендациям ESC/EACTS 2025 года, при принятии решения учитывают возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, анатомию аортального клапана и корня аорты, возможность сосудистого доступа, риски процедуры и перспективу последующих вмешательств.
У пациентов с трёхстворчатым аортальным клапаном и подходящей анатомией TAVI может рассматриваться как вариант лечения уже с 70 лет независимо от хирургического риска. У более молодых пациентов выбор метода требует особого внимания к долгосрочной стратегии лечения. При двустворчатом аортальном клапане также необходимо учитывать анатомические особенности и техническую возможность выполнения TAVI. Окончательное решение принимают после обследования и совместного обсуждения клинического случая кардиологами, кардиохирургами и другими специалистами, участвующими в лечении пациента.
Как готовятся к установке аортального клапана
Подготовка к TAVI включает оценку состояния сердца, аортального клапана и сосудов, через которые планируется проводить систему доставки.
Эхокардиография позволяет определить тяжесть аортального стеноза, оценить функцию левого желудочка и выявить сопутствующие изменения клапанов. Для детального анализа анатомии аортального кольца, корня аорты и периферических сосудов используют компьютерную томографию с ангиографией.
Результаты КТ помогают подобрать размер протеза, определить оптимальный доступ и оценить анатомические факторы, связанные с риском коронарной обструкции и других осложнений.
Перед процедурой также оценивают сопутствующие заболевания, функцию почек и другие факторы, которые могут влиять на ход вмешательства. Схему приёма антикоагулянтов, антиагрегантов и других препаратов согласовывают с врачом.
Как проходит операция TAVI: основные этапы
Чаще всего TAVI выполняют через бедренную артерию. Через сосудистый доступ вводят систему доставки и под рентгенологическим контролем проводят её к аортальному клапану. Положение системы контролируют на всех этапах её продвижения к сердцу.
Перед имплантацией на основании данных предоперационной визуализации определяют необходимое положение протеза и параметры его позиционирования. После установки системы доставки в проекции аортального клапана протез раскрывают внутри поражённого нативного клапана.
Для транскатетерной замены аортального клапана применяют различные системы, в том числе протезы линейки Medtronic. Одна из них — CoreValve Evolut R, саморасширяющийся биологический протез, который доставляют через катетер с помощью специальной системы.
Конструкция Evolut R предусматривает контролируемое раскрытие, повторное захватывание протеза и коррекцию его положения на соответствующем этапе имплантации. Это позволяет изменить положение клапана, если первоначальное расположение требует коррекции, при условии соблюдения инструкции производителя. По данным производителя, при раскрытии до 80% клапан можно повторно захватить и при необходимости изменить его положение. Такая возможность предусмотрена до трёх раз при определённых условиях использования системы.
После имплантации оценивают положение и функцию протеза, трансвальвулярный кровоток и наличие паравальвулярной регургитации. Отдельно контролируют состояние сосудистого доступа и возможные ранние осложнения.
Преимущества и возможные риски TAVI
TAVI не требует стернотомии и прямого хирургического доступа к сердцу. При трансфеморальном подходе протез доставляют к аортальному клапану через периферический сосуд, что уменьшает операционную травму и может обеспечивать более быстрое восстановление по сравнению с хирургической заменой клапана.
Сравнительные исследования показывают, что после трансфеморальной TAVI частота некоторых ранних осложнений ниже, чем после хирургической замены аортального клапана. В частности, речь идёт о значительных кровотечениях, остром повреждении почек и впервые возникшей фибрилляции предсердий. При этом результаты зависят от клинических характеристик пациента, анатомии, типа доступа и других факторов.
К возможным осложнениям TAVI относятся кровотечение и повреждение сосуда в области доступа, инсульт, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости с потенциальной необходимостью имплантации постоянного кардиостимулятора, а также паравальвулярная регургитация.
Риск этих осложнений зависит от анатомических и клинических характеристик конкретного пациента. Поэтому выбор между TAVI и хирургической заменой аортального клапана основывается на комплексной оценке ожидаемой пользы, процедурного риска и долгосрочной стратегии лечения.
Восстановление после TAVI и дальнейшее наблюдение
Восстановление после TAVI обычно происходит быстрее, чем после хирургической замены аортального клапана, особенно при трансфеморальном доступе. Продолжительность госпитализации зависит от состояния пациента, способа проведения процедуры и наличия ранних осложнений.
После имплантации контролируют работу протеза, сердечный ритм, состояние сосудистого доступа и возможные осложнения. В дальнейшем проводят контрольные осмотры и эхокардиографию в соответствии с клинической ситуацией и рекомендациями врача. Пациенту необходимо соблюдать назначенную антитромботическую терапию и другие рекомендации по дальнейшему лечению.
TAVI расширила возможности лечения тяжёлого аортального стеноза, предложив альтернативу открытой операции пациентам, которым подходит транскатетерный подход. Выбор метода лечения основывается на индивидуальной оценке анатомии, клинического риска и долгосрочного прогноза для пациента.
О своём опыте малоинвазивного протезирования аортального клапана (TAVI) рассказала пациентка Жанна Одинская для COR-Medical Life.