Заміна аортального клапана традиційно передбачала відкриту операцію на серці. У частини пацієнтів із тяжким аортальним стенозом протез можна встановити транскатетерно — без стернотомії. Цей метод називають TAVI (транскатетерна імплантація аортального клапана).
Метод застосовують у пацієнтів із тяжким аортальним стенозом, коли звуження клапана порушує відтік крові з лівого шлуночка. Під час процедури біологічний протез доставляють до серця через судинний доступ, найчастіше через стегнову артерію, та встановлюють у позиції ураженого аортального клапана.
Що таке TAVI та як працює аортальний клапан
TAVI, або транскатетерна імплантація аортального клапана, належить до методів інтервенційної кардіології. Під час процедури біологічний протез доставляють до аортального клапана через катетер і розгортають усередині ураженого нативного клапана.
Аортальний клапан розташований між лівим шлуночком та аортою. Під час систоли він відкривається, забезпечуючи викид крові з лівого шлуночка в аорту. У діастолу клапан закривається та перешкоджає зворотному потоку крові.
При аортальному стенозі стулки клапана потовщуються та можуть кальцифікуватися, через що просвіт клапана звужується. Для подолання опору лівий шлуночок створює вищий тиск. Тривале перевантаження може призводити до ремоделювання міокарда та погіршення його функції.
При тяжкому симптомному стенозі заміна клапана є одним з основних методів лікування. Залежно від клінічної ситуації та анатомії пацієнта може застосовуватися транскатетерна заміна аортального клапана або хірургічне протезування.
Кому може бути рекомендована операція TAVI
TAVI розглядають у пацієнтів із тяжким аортальним стенозом, яким показане втручання на клапані та в яких анатомічні умови дають змогу виконати транскатетерну імплантацію.
Вибір між TAVI та хірургічною заміною аортального клапана (SAVR) здійснюють індивідуально. За рекомендаціями ESC/EACTS 2025 року, під час такого рішення враховують вік пацієнта, очікувану тривалість життя, супутні захворювання, анатомію аортального клапана та кореня аорти, можливість судинного доступу, ризики процедури й перспективу подальших втручань.
Для пацієнтів із тристулковим аортальним клапаном та придатною анатомією TAVI може розглядатися як варіант лікування вже з 70 років незалежно від хірургічного ризику. У молодших пацієнтів вибір методу потребує особливої уваги до довгострокової стратегії лікування. При двостулковому аортальному клапані також необхідно враховувати анатомічні особливості та можливість технічного виконання TAVI. Остаточне рішення приймають після обстеження та спільного обговорення випадку кардіологами, кардіохірургами та іншими фахівцями, залученими до лікування пацієнта.
Як готуються до встановлення аортального клапана
Підготовка до TAVI включає оцінювання стану серця, аортального клапана та судин, через які планують проводити систему доставки.
Ехокардіографія дає змогу визначити тяжкість аортального стенозу, оцінити функцію лівого шлуночка та виявити супутні зміни клапанів. Для детального аналізу анатомії аортального кільця, кореня аорти та периферичних судин використовують комп'ютерну томографію з ангіографією.
Результати КТ допомагають підібрати розмір протеза, визначити оптимальний доступ та оцінити анатомічні фактори, пов'язані з ризиком коронарної обструкції або інших ускладнень.
Перед процедурою також оцінюють супутні захворювання, функцію нирок та інші фактори, які можуть впливати на перебіг втручання. Схему приймання антикоагулянтів, антиагрегантів та інших препаратів узгоджують із лікарем.
Як проходить операція TAVI: основні етапи
Найчастіше TAVI виконують через стегнову артерію. Через судинний доступ вводять систему доставки та під рентгенологічним контролем проводять її до аортального клапана. Положення системи контролюють на всіх етапах її просування до серця.
Перед імплантацією за даними передопераційної візуалізації визначають необхідне положення протеза та параметри його позиціонування. Після встановлення системи доставки в проєкції аортального клапана протез розкривають усередині ураженого нативного клапана.
Для транскатетерної заміни аортального клапана застосовують різні системи, зокрема протези лінійки Medtronic. Однією з них є CoreValve Evolut R, саморозширюваний біологічний протез, який доставляють через катетер за допомогою спеціальної системи.
Конструкція Evolut R передбачає контрольоване розгортання, повторне захоплення протеза та корекцію його положення на відповідному етапі імплантації. Це дає змогу змінити позицію клапана, якщо первинне розташування потребує корекції, за умови дотримання інструкції виробника. За даними виробника, до 80% розгортання клапан можна повторно захопити та за потреби змінити його положення. Така можливість передбачена до трьох разів за визначених умов використання системи.
Після імплантації оцінюють положення та функцію протеза, трансвальвулярний кровотік і наявність паравальвулярної регургітації. Окремо контролюють стан судинного доступу та можливі ранні ускладнення.
Переваги та можливі ризики TAVI
TAVI не потребує стернотомії та прямого хірургічного доступу до серця. При трансфеморальному підході протез доставляють до аортального клапана через периферичну судину, що зменшує операційну травму та може забезпечувати швидше відновлення порівняно з хірургічною заміною клапана.
Порівняльні дослідження показують, що після трансфеморальної TAVI частота деяких ранніх ускладнень є нижчою, ніж після хірургічної заміни аортального клапана. Зокрема, йдеться про значні кровотечі, гостре ураження нирок та нову фібриляцію передсердь. Водночас результати залежать від клінічних характеристик пацієнта, анатомії, типу доступу та інших факторів.
До можливих ускладнень TAVI належать кровотеча та пошкодження судини в зоні доступу, інсульт, порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності з потенційною потребою в імплантації постійного кардіостимулятора, а також паравальвулярна регургітація.
Ризик цих ускладнень залежить від анатомічних і клінічних характеристик конкретного пацієнта. Тому вибір між TAVI та хірургічною заміною аортального клапана ґрунтується на комплексній оцінці очікуваної користі, процедурного ризику та довгострокової стратегії лікування.
Відновлення після TAVI та подальший нагляд
Відновлення після TAVI зазвичай відбувається швидше, ніж після хірургічної заміни аортального клапана, особливо при трансфеморальному доступі. Тривалість госпіталізації залежить від стану пацієнта, способу проведення процедури та наявності ранніх ускладнень.
Після імплантації контролюють роботу протеза, серцевий ритм, стан судинного доступу та можливі ускладнення. Надалі проводять контрольні огляди та ехокардіографію відповідно до клінічної ситуації та рекомендацій лікаря. Пацієнт має дотримуватися призначеної антитромботичної терапії та інших рекомендацій щодо подальшого лікування.
TAVI розширила можливості лікування тяжкого аортального стенозу, запропонувавши альтернативу відкритій операції для пацієнтів, яким підходить транскатетерний підхід. Вибір методу лікування ґрунтується на індивідуальній оцінці анатомії, клінічного ризику та довгострокового прогнозу для пацієнта.
Про свій досвід малоінвазивного протезування аортального клапана (TAVI) розповіла пацієнтка Жанна Одинська для COR-Medical Life.